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“白子昊,你来汇报一下15床病人的情况。”
吃完饭,林老师又带大家到了病房,又到了大家喜闻乐见的查房时间,不过不同于之前刚进普外科的时候,大家对查房应该注意的要点,汇报的流程和禁忌的事项都有了一定的了解,尤其是大家对之前陈海在病例汇报时候出的风头记忆犹新,因此大家这次都憋着一股劲儿准备着。
白子昊被第一个叫到汇报:“患者65岁女性,无既往病史,两天前因胸痛15小时入院,胸痛前无明显诱因下出现胸前区痛胸闷,伴冷汗,并出现短暂的视物模糊来我院急诊,急诊时自述曾在家中服用‘保心丸’,无明显效果,至我院急诊时,胸痛依然持续。急诊心电图显示st段抬高,急诊科通知心内会诊,经绿色通道收至我科病房。收至我科时,患者否认高血压,糖尿病病史以及相关家族史。后经血常规和ct检查后确诊为病毒性心肌炎,经丙球冲击治疗和激素治疗后明显好转。
“嗯,不错,汇报病史还是比较完整的,看来普外科轮转的效果还是挺不错的。”
听了林老师的夸奖,白子昊还是比较开心的,除了被夸奖外,自己的提升更加让他兴奋。
说完。林老师从自己随身携带的文件夹板里抽出了一张心电图,提问道:“这是患者入院的时候做的心电图,你说说看你的诊疗思路。”
虽然已经知道了最终的诊疗结果,但是这可不是一般的开卷考试,就像数学论证题,虽然已经答案,但是解题过程,解题的思路没有的话,依旧得不到分。
白子昊从林老师手中接过心电图,仔细端详了一两分钟后缓慢地回答道:“患者心电图st段抬高明显。。。。。。侧壁倒联上st段抬高尤为显着,说明他可能存在房室传导阻滞。”
明显地,到了要看心电图做诊断的时候,白子昊的汇报就不如刚刚汇报病例的时候那样流畅了,林老师也看出了他的为难,因此也没有进一步再追问。
此时一旁的冯绍波问了问陈海:“小师弟,要是你,你能看出什么问题吗?”
陈海压低声音回答道:“这哪儿知道啊,这得看见心电图才知道。st端抬高的可能太多了,急性冠脉阻塞,心肌炎,心包炎,甚至brugada综合征都有可能。”
“brugada综合征是什么?”
“brugada综合征就是。。。。。。”
“陈海,冯绍波,你们下面讨论得很激烈嘛,看来你们应该有很多想法想和我们大家一起分享,那你就上来给大家讲讲你们的诊断思路吧。”
陈海自知理亏,看着师兄一脸害怕的样子,便毅然上前替师兄挡下了这一劫。从白子昊手中接过了心电图,观察了一会儿后说道:“V4,V5,V6st段抬高外,2导联上p波和qRs波群正常,基本心率维持在6o次上下,在没有出现缓慢性心率失常的相应症状。V4,V5,V6通常代表了旋支供应的前侧壁区域,因此考虑是冠脉急性闭塞的合并症,应该做冠脉造影确认病因。”
“冠脉造影做了,造影结果显示三支冠脉完全通畅,无堵塞和斑块,动态血流达三级。”
林老师在场外给出了补充信息,看看陈海能做到哪一步。
“这个造影结果基本可以排除急性冠脉阻塞。患者急性起病,心电图V1导联rsR波无明显st段抬高,因此应该排除brugada综合征。患者有做心肌酶谱和血液化验的检查吗?”
“患者心肌酶谱检查netgm1,血液化验m1,肌红蛋白62。66ngm1,nt-probnp2o48pgm1。”
林老师继续补充道。
我们医院tnt的上限应该是o。o25ngm1,患者数值明显出,基本可以肯定患者合并了明确的心肌损伤。t-probnp偏高说明心功能也存在损伤,应该做心脏声确认下心功能情况。
“床旁心结果:左房增大,轻度二尖瓣反流,少量心包积液,左心收缩功能正常。”
前头的陈海侃侃而谈,下面的几个实习生却是无奈地交换了眼神,虽然他们不知道陈海说的到底是对还是错,不过看他和林老师一唱一和的样子就知道他的诊断思路是有的,换作自己是绝对做不到的。纵然心中不甘,但也只能知耻而后勇吧。
想当初初次见面的时候,陈海也就是在人海中平平无奇的存在,如果不是有个最低学历的帽子,可能都不会有人注意到他。谁曾想金鳞岂非池中物,一遇风云便化龙。一到临床,陈海就像是龙入大海,虎入山林,一下子将所有人的光明全部掩盖。原以为等换个科室就会好一点,没想到到了心内科,结果也还是一样。
这个时候,大家的心里都或多或少地产生了变化,毕竟他们本质上还是竞争对手,看着对手一次次领跑自己,心里没有落差和自卑是不可能的。尤其是钟广辉,他样貌出众,身材傲人,学习成绩更是只有旁人羡慕的份,从小到大都是众星捧月的存在,如今风头被抢,他的失落慢慢变成了嫉妒和不满,连他看向陈海的眼神也多了几分值得玩味的情绪。
陈海的思路被断,重新回到了病人的病史,想了想说:“病人视物模糊,会不会是神经系统的问题累及了心脏,是不是可以请神内会诊,确认视物模糊的问题?”
林主任听完陈海的话会心一笑,陈海这话一出说明他是真的在用自己的思路在做鉴别诊断,而不是知道答案后刻意忘答案靠拢,而且他也没有只关注心内的问题忽略视物模糊这个主诉,说明他的大局观不错。
“神内会诊认为患者视物模糊是由病毒性颅神经炎导致的,给予免疫蛋白25g,qd*5天的静滴治疗。治疗后患者的胸痛也有好转。你的诊疗思路很对,我们也是因为神经科的治疗确定了患者是病毒性的疾病导致的胸痛。最后进一步查验了患者的血常规和肿瘤指标,最终确定了患者的病毒性心肌炎的诊疗结果。不过记住,下次别人在汇报的时候不要开小差,遗漏了重要信息你后悔都来不及。你明天开始跟我们科的大夫出门诊吧,不用再跟着我们一起来,其他的我会安排好的。”
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